¿Por qué mascarillas no?

Hace cinco años, cuando llevaba algo más de veinte trabajando como responsable de la Revista Española de Salud Pública en el Ministerio de Sanidad, publiqué en ella un editorial titulado Dos planes mundiales para no morir de éxito a causa de una infección. En su primer párrafo hacía referencia a la novela de ciencia ficción La guerra de los mundos, de Herbert George Wells, publicada en 1898. Su argumento trata de la invasión de la Tierra por alienígenas procedentes de Marte en los primeros años del siglo XX. Los marcianos fueron vencidos después de tres semanas de invasión, pero no por los seres humanos sino por organismos de tamaño microscópico que, al contrario que los primeros, no practican ni la filosofía ni la ciencia y no tienen desarrollos tecnológicos. Los marcianos murieron a causa de las bacterias de la tierra contra las que no tenían inmunidad. En realidad el tema del editorial era sobre la 68ª Asamblea General de la Organización Mundial de la Salud, celebrada en Ginebra el 26 de mayo de 2015, durante la que se abordaron dos preocupantes puntos sobre las enfermedades infecciosas, la resistencia a los antibióticos y la vacunación.

Cinco años más tarde, vuelvo a escribir sobre enfermedades infecciosas a causa de un virus, el SARS COV 2, que nos ha encerrado a medio mundo en nuestras casas sin saber cuándo vamos a poder volver a salir de ellas con normalidad.

Desde que empezó el año, no he dejado de tener las antenas puestas en las noticias que se publicaban sobre la epidemia que había comenzado en Wuhan, provincia de Hubei, China. Además de publicarse a diario la evolución de la epidemia y de las medidas tomadas para el aislamiento y cuarentena de la población, también pude leer sobre Li Wenliang, el oftalmólogo que trabajaba en el Hospital Central de Wuhan, quien dio la voz de alarma sobre la aparición de múltiples casos de una nueva forma de síndrome respiratorio agudo, por lo que fue represaliado por las autoridades de su provincia acusado de difundir bulos en internet y alterar el orden social. Pocos días más tarde también leí sobre su contagio, la gravedad de su estado de salud y finalmente su muerte el 7 de febrero. Tenía treinta y cuatro años y su mujer esperaba su segundo hijo. En días recientes se le ha hecho un homenaje que no le sirve de nada ni a él  ni a su mujer ni a sus hijos. Después China se puso las pilas y parece que tras dos meses y medio ha controlado la epidemia.

El 30 de enero la OMS declaró el estado de emergencia global, reconociendo que se estaba ante un brote sin precedentes. A partir de entonces vamos viviendo la evolución de la epidemia día a día como protagonistas con mayor o menor afectación.

Durante mis estudios de medicina, del máster de salud pública y todos los que he realizado relacionados con mi profesión, he estudiado la clasificación de Wirchow sobre la prevención de la enfermedad, la cual se establece en tres pasos: prevención primaria, secundaria y terciaria. Dentro de la primera está toda actividad preventiva que se realiza para evitar que la enfermedad aparezca. El ejemplo más claro en las enfermedades infecciosas son las diferentes vacunas que existen contra virus y bacterias. La prevención secundaria se realiza asumiendo que la enfermedad puede diagnosticarse mientras todavía es asintomática y así ponerle tratamiento cuanto antes con el fin de que tenga un mejor pronóstico. Ejemplos que tenemos cerca son los de los cribajes que se hacen para detectar diferentes tipos de tumores malignos, como citologías, mamografías, colonoscopias... o infecciones, como la prueba del Mantoux para diagnosticar tuberculosis. La prevención terciaria es el tratamiento que se hace para una enfermedad cuando sus síntomas y signos clínicos son ya evidentes con el fin de prevenir complicaciones e incluso la muerte.

En la enfermedad por coronavirus 19 (CoVid-19) provocada por el virus SARS Cov 2, la prevención primaria de su transmisión para evitar que aparezca consiste en poner una barrera física para que el virus no entre en nuestro tracto respiratorio, es decir, utilizar una mascarilla. Además de prevenir el contagio también interrumpe la transmisión al evitar que personas contagiadas contagien a su vez a otras. Y evita que nos toquemos la cara con unas manos que pudieran estar contaminadas. En cualquier caso, dado que la principal vía de transmisión es la respiratoria, el principal mecanismo de actuación de la mascarilla es impedir la inhalación del virus en gotas de Flüge contaminadas (saliva).

Su prevención secundaria, el diagnóstico precoz, consiste en realizar el máximo número de test posibles para detectar el máximo número posible de personas ya infectadas, con el fin de que se aíslen y no contagien a otras, interrumpiendo así también la transmisión. 

Su prevención terciaria es la que se está realizando en personas con síntomas, bien en su casa o en los hospitales, dependiendo del estado de gravedad, para evitarles complicaciones que pueden llegar a ser fatales.

A mí este esquema de Wirchow siempre me ha parecido muy comprensible y correcto. Es la estrategia que se ha seguido en Corea del Sur con muy buenos resultados. Japón, donde el uso de mascarillas está muy extendido, también tiene un crecimiento muy lento del número de casos y por tanto asumible por el sistema sanitario.

Sin embargo, a lo largo de la evolución de la epidemia, hemos visto en los medios de comunicación a la directora general de Salud Pública de la OMS, María Neira, durante cortas intervenciones que siempre han ido en el mismo sentido: no es necesario que la población sana utilice mascarillas. Según ella incluso es contraproducente, con el argumento de que proporcionan un falso estado de seguridad que nos pone en riesgo de contraer la enfermedad además de dar lugar a un estado de alarma generalizado que no está justificado.

El Ministerio de Sanidad español, como ha pasado en otros países de Europa, ha seguido al pie de la letra las instrucciones de la OMS y también ha promocionado que no utilicemos mascarillas, con los mismos argumentos y haciendo mucho énfasis en que había que evitar la alarma de la población. Con ello no solo no hemos practicado la prevención primaria de la Covid-19 sino que se ha permitido la creación de múltiples centros nodales de transmisión de la enfermedad en las manifestaciones, en el transporte público, en los centros sanitarios, en los supermercados, en los que el único miedo era quedarse sin alimentos.

Conozco a una mujer embarazada a la que el 28 de febrero la matrona le dijo que no precisaba utilizar ninguna medida especial para prevenir el contagio porque la Covid-19 no tenía consecuencias durante el embarazo.

El 3 de marzo una amiga de Salamanca capital, médica en un centro de salud, me dijo que solo una compañera del mismo centro usaba mascarilla, porque se les había dicho que no la necesitaban. Lleva dos semanas contagiada con tos, fiebre, diarrea, vómitos y resultado positivo del test.

El 7 de marzo escuché con perplejidad que se podía ir a las manifestaciones del 8M porque no había problemas de contagio. 

El 9 de marzo estuve en el pabellón de consultas externas de un gran hospital publico de Madrid para una gestión familiar, las salas de espera estaban abarrotadas de personas sentadas unas al lado de otras o que llenaban el ascensor. La única que llevaba mascarilla era yo y hasta el personal sanitario, que tampoco la utilizaba, me miraba como diciendo "vaya histérica". La que yo llevaba no era una mascarilla quirúrgica porque hacía tiempo que estaban agotadas en las farmacias y la compré en una tienda de accesorios de bicicletas de las que se usan para evitar la contaminación ambiental. He sufrido burlas por parte de algunas personas por promocionar el uso de mascarillas, incluso en el metro he sido tachada de loca.

Hoy, 29 de marzo, en España hay registrados 73.036 contagios, 5.866 fallecimientos y 12.285 personas recuperadas de la enfermedad. Estas cifras se refieren solamente a aquellas personas a las que se ha realizado alguno de los tipos de test para diagnosticar si están o no infectadas. Si asumimos que la letalidad (que no mortalidad) de la enfermedad es del 1%, es decir, que muere el 1 % de las personas que tienen la enfermedad diagnosticada, tenemos que asumir que hoy en España hay 586.600 personas enfermas, de las cuales el 80% serán leves y el 20%, 11.728, serán más o menos graves. Se desconoce el número de fallecimientos porque solo se contabilizan los de quienes tenían diagnóstico confirmado mediante alguno de los test. Y la cifra de personas recuperadas tampoco es cierta, conozco múltiples casos cercanos de personas con síntomas de la Covid-19 a las que tampoco se les ha realizado el test y han pasado la enfermedad en su casa. Y 10.000 profesionales afectados.

Esto permite plantear que en una población de 47 millones de personas quedan 46.413.400 sin contagiar y que merece la pena hacer el principal esfuerzo en la prevención primaria de la enfermedad, proporcionando mascarillas a toda la población, prohibiendo salir a la calle sin ellas y evitando tener que seguir poniendo todos los esfuerzos en la prevención de las complicaciones de la enfermedad así como de su letalidad, es decir en la prevención terciaria.

No se entiende por qué la OMS no promocionó el uso masivo de mascarillas a nivel mundial desde el mismo momento en que declaró el estado de emergencia global, sabiendo que vivimos en un mundo globalizado en el que la población viaja y transporta gérmenes de unos países a otros con suma facilidad y frecuencia, bien porque esté contagiada bien porque están contaminados sus objetos personales (fómite). Se entiende mucho menos teniendo en cuenta que la biblioteca Cochrane, patrocinada por la OMS, a partir de las epidemias de 2003 (SARS Cov 1), 2006 (virus H5N1 y 2009 (gripe aviar), publicó en 2011 una revisión sistemática de estudios epidemiológicos realizados sobre medidas para impedir la propagación de virus respiratorios. Por su importancia escribo la cita completa: Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratorybviruses. Cochrane Database of sistematycs reviews 2011, issue 7, art nº CD006207. DOI 10.1002/14651858.CD006207.pub.4.

En esta revisión sistemática (principal herramienta utilizada por la epidemiología para llegar a conclusiones basadas en la evidencia científica) se incluyeron 67 estudios, entre los que había ensayos clínicos controlados aleatorizados y estudios observacionales. Se concluía que la propagación del virus respiratorio puede reducirse mediante medidas higiénicas (como el lavado de manos), especialmente en los niños más pequeños. El lavado frecuente de manos también puede reducir la transmisión de los niños a otros miembros del hogar. La implementación de barreras a la transmisión, como el aislamiento y las medidas higiénicas (uso de mascarillas, guantes y batas) pueden ser eficaces para contener epidemias de virus respiratorios o en las salas de los hospitales. No encontramos evidencia de que los respiradores N95 más caros, irritantes e incómodos fueran superiores a las mascarillas quirúrgicas. No está claro si añadir viricidas o antisépticos al lavado de manos normal con jabón sea más eficaz. No hay pruebas suficientes para apoyar la detección en los puertos de entrada y el distanciamiento social como método para reducir la propagación durante las epidemias.  (separación espacial de al menos un metro entre los sujetos infectados y los no infectados). 

En definitiva, sin pensar mal, con el argumento de no alarmar se ha impedido la prevención primaria de la enfermedad. Al menos la próxima vez que no se nos tome por idiotas y nos pregunten qué preferimos, susto o muerte.

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* Cristina Pérez Andrés es médica, especialista en Medicina familiar y comunitaria, máster en salud pública y Médica Inspectora de Servicios Sanitarios.