Belén González: "El sistema está organizado para que los trabajadores no productivos sean derivados a salud mental"

Belén González Callado, psiquiatra madrileña, tiene una visión muy particular de los trastornos de salud mental. La mayoría de los que se sufren actualmente, dice, tienen un origen social, no individual. Lo ve en el centro de salud mental en el que trabaja y desde el que puede hacer, según explica, "un diagnóstico muy general de la situación poblacional". Está en sintonía con la organización a la que pertenece, la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN-Profesionales de la Salud Mental), que siempre ha trabajado tratando de ver la dimensión social que tienen los trastornos mentales.

Por eso no dudó cuando se le planteó formar parte de la Comisión de expertos en salud mental y precariedad laboral que ha puesto en marcha el Ministerio de Trabajo tras un acuerdo del PSOE con Más País a cambio del apoyo del partido de Íñigo Errejón a la reforma laboral de Yolanda Díaz. Las reuniones, que comenzarán la última semana del mes de abril, tendrán que derivar, en un plazo de seis meses, en un informe con una serie de recomendaciones para paliar el deterioro psicológico derivado de las condiciones laborales.

¿Por qué es importante la Comisión de salud mental y precariedad laboral? ¿Qué objetivos tiene?

La formación de la Comisión parte de una puesta en común de distintos ámbitos muy diversos para hacer un análisis con una perspectiva más general, colectiva, comunitaria y social de un problema que está siendo acuciante y que está repercutiendo en muchos ámbitos. El deterioro de la salud mental no solamente repercute en lo sanitario, sino también obviamente en lo laboral, donde se producen bajas y ausencias y donde existe un sufrimiento de los trabajadores dentro de las propias empresas. Sin embargo, aunque este sufrimiento se manifiesta con síntomas que llevan a acudir a profesionales de la salud mental, no es un problema de salud mental. Es un problema social. La iniciativa de la Comisión parte de la idea de poder analizar el origen y los factores generadores de este malestar que estamos pudiendo identificar en la sociedad, en las consultas, en atención primaria, en los trabajos y en el ámbito colectivo. Cualquiera que esté en sociedad y comunidad es capaz de darse cuenta del sufrimiento que estamos teniendo los trabajadores y trabajadoras en los ámbitos laborales.

¿De qué manera le llega la propuesta de participar como experta en la Comisión y por qué accede a ello?

En agosto, cuando Yolanda Díaz expone que muchos de los problemas que se están viendo en salud mental tienen como origen una situación de precariedad laboral, y afirma que quieren hacer un comité para analizar la situación, la asociación de la que formo parte escribe una carta al Ministerio de Trabajo para ofrecer su colaboración. Lo hace porque la AEN siempre ha tenido una vocación comunitaria, siempre ha intentado darle una visión social a todos los casos clínicos que le llegan.

El Ministerio tuvo en cuenta nuestra oferta y contó con nosotros, que estamos eternamente agradecidos. Yo, por mi parte, llevaba tiempo interesada en estos temas, trabajando en un centro de salud mental, que es la puerta de entrada al resto de recursos.

¿Qué se hace exactamente desde esos centros?

Ahí se recibe toda la patología mental antes de ser clasificada. Es decir, vemos todos los casos, así que es un lugar muy crudo que permite entender qué pasa. Digamos que es un panóptico, un lugar privilegiado que permite hacer un diagnóstico muy general de la situación poblacional de salud mental. Pero, claro, también tiene su parte negativa, y es la sobrecarga de trabajo.

En el acto de presentación de la Comisión, tomó prestada la frase de "el código postal es más determinante que el código genético" y afirmó que "las condiciones laborales son más determinantes que la serotonina". ¿Qué quiere decir exactamente con esta expresión?

Creo que es una expresión que se visibiliza mucho en todas las patologías. Tu código postal, el espacio donde vives, las condiciones sociales, familiares y de habitabilidad en las que se enmarca tu vida son mucho más determinantes en tu salud que los genes que hayas podido heredar. Solemos entenderlo a revés, con una visión biologicista que cree que lo genético influye más en la salud que las condiciones de vida. En salud pública se ve muy bien, pero es que en salud mental es todavía más evidente. Aunque la mayoría de la población tiene un discurso que se orienta mucho hacia la individualización del sufrimiento psíquico, la realidad es que lo que más influyen son los determinantes sociales, sobre todo las condiciones laborales y materiales en general. Es decir, la persona que se encuentra en una situación de pobreza y tiene que sostener una familia va a tener peor salud mental que aquella persona que tenga unas condiciones materiales y sociales más favorables, independientemente de la bioquímica del cerebro y de la carga genética de ambas. Además, los determinantes sociales también marcan las posibilidades de evolución y de mejoría. Si los psiquiatras y psicólogos tuviéramos acceso a medidas terapéuticas sociales, nuestras intervenciones serían infinitamente más eficaces de lo que son a día de hoy.

La persona que se encuentra en una situación de pobreza y tiene que sostener una familia va a tener peor salud mental que aquella persona que tenga unas condiciones materiales y sociales más favorables.

Al final, la salud es una cuestión de clase.

Claro. Es absolutamente imprescindible tenerlo en cuenta. No tiene nada que ver la patología mental que se ve en el Barrio de Salamanca con la patología mental que se ve en Leganés. Ni las condiciones de recuperación de los pacientes de Leganés con las de los del Barrio de Salamanca.

¿En qué se diferencian?

No se diferencian tanto en la manifestación sintomática. La mayoría de patologías que vemos ahora son ansiedad o depresión, es decir, o que la situación que tienes te angustia mucho o te pone muy triste. La diferencia está en que las condiciones de vida que tienen las personas que viven en Leganés son tan desfavorables que es muy difícil que puedan salir de una situación de ánimo bajo o que puedan salir de una situación de angustia vital, porque está perfectamente justificada, es una reacción coherente a su situación vital. Se espera, y con lógica, que haya más sufrimiento donde las condiciones de vida son más difíciles que en aquellos lugares donde las condiciones de vida no son tan complicadas.

En este sentido, en la presentación de la Comisión, también mencionaba que los problemas psicológicos que tienen origen social, como en el ámbito laboral, no deberían de acabar en centros de salud mental. ¿Desde dónde y cómo deben abordarse estos problemas, entonces?

Esta es la trampa social que tenemos ahora mismo: el sistema está organizado de tal manera que las personas que no son lo suficientemente productivas como se exige son derivadas a una especie de trastienda social, que sería la salud mental, para ser reparadas y poder volver otra vez a ese sistema, que es enfermizo. Es una especie de circuito: cuando aparecen los problemas de salud mental en personas trabajadoras, todo el discurso social se orienta a que es esa persona la que no está rindiendo lo suficiente, que algún problema tiene, así que tendrá que revisarse. Entonces es cuando acude a los técnicos, que somos los médicos, y se medicaliza el problema. Ahí, su sufrimiento deja de ser un problema social, un problema de un sistema que enferma, y empieza a ser un problema individual.

En salud mental no vemos 'mobbing', vemos estructuras. Sistemas que someten a los trabajadores a condiciones de explotación bajo amenazas de hacer mucho daño

Poder romper ese circuito cerrado es muy complicado porque en el sistema capitalista en el que estamos funciona. Las empresas o instituciones son capaces de extraer el máximo rendimiento de sus trabajadores, y cuando estos no pueden ofrecer ese 150% que se les pide, tienen dos opciones: o se van y son sustituidos por otro trabajador o entran en una baja. ¿Quién pierde aquí? El trabajador, que enferma, y el Estado, que sostiene a ese trabajador enfermo. Nunca pierde la empresa que exige por encima de lo que debería exigir. Los beneficios que genera este circuito son muy grandes para quienes tienen la capacidad de organizar el discurso social, así que es difícil de romper. Hace falta tener muchas ganas de meterse en líos, pero es que esto es como un monstruo sin ojos que se dirige a un precipicio, de alguna manera lo tenemos que parar. Me recuerda a la crisis climática: podemos negarla, pero hasta cierto punto. Tenemos que hacernos cargo de este problema y es el Estado quien tiene que tomar cartas en el asunto.

¿De qué manera extraen al máximo las empresas? ¿Cuáles son esas prácticas laborales que dañan tanto la salud mental?

En consulta se ven varios tipos de personas. Por un lado, las que se encuentran en situación de precariedad laboral, las que no encuentran un anclaje laboral que les permita construir una identidad con respecto al trabajo, que es algo que la mayoría de personas solemos hacer. Estas personas se encuentran desvalorizadas socialmente porque internalizan esto como un problema propio. "Si no tengo trabajo es porque no soy lo suficientemente bueno para tenerlo". "Si me despiden de varios trabajos o no me pagan lo suficiente es porque yo no soy lo suficientemente buena para estar ahí y no me lo merezco". Hay un proceso de devaluación personal generalizada y de desesperanza en estos casos. Esto lo estamos viendo bastante en jóvenes, que no tienen ningún tipo de perspectiva futura, lo que hace también que no sean capaces de hacer frente a las crisis sobrevenidas que les puedan ocurrir en la vida.

En adultos, además de esta sensación de devaluación personal y de poca valía, encontramos que existe un círculo vicioso entre la precariedad laboral, la pobreza, las malas condiciones de vida y el sufrimiento psíquico que afecta a todos los ámbitos de su vida. Por ejemplo, no tener acceso material a condiciones que te permiten tener una buena salud física empeora tu salud mental, eso hace que tomes más fármacos y que te encuentres en entornos de exclusión, por lo que tampoco mejorarás tus condiciones de vida materiales.

Por último, y yo creo que esto es lo más frecuente en consulta, vemos mucha tolerancia a situaciones de explotación o de acoso laboral sistemáticas que se permiten por el miedo a perder el empleo. Las personas que lo sufren, además, se encuentran entre la espada y la pared: sufren unas condiciones laborales absolutamente intolerables pero no tienen la opción de irse, porque quedarían en una situación de precariedad económica que no les dejaría sobrevivir.

Hay un proceso de devaluación personal generalizada y de desesperanza. Esto lo estamos viendo en jóvenes, que no tienen ningún tipo de perspectiva futura, lo que hace también que no sean capaces de hacer frente a las crisis sobrevenidas que puedan tener

¿Ha visto ejemplos de esto en consulta?

He tenido varias pacientes que han venido a raíz del ERE que se hizo en el sector de la banca. Acudieron porque no se las incluyó, lo que ya les lesionó mentalmente, y porque precarizaron mucho su trabajo. Se les dificultaba realizarlo y además se les denigró. Y tenían esas dos opciones: o aguantaban o se iban. No es casualidad además que todas fueran mujeres, madres y cuidadoras que sufrían horarios intolerables para la conciliación. Esto son prácticas de empresa, no de un jefe o de un compañero. En salud mental no vemos mobbing, vemos estructuras. Sistemas que someten a los trabajadores a condiciones de explotación bajo amenazas de hacer mucho daño.

Y estas personas, cuando acuden a consulta, ¿lo hacen identificando el problema como algo laboral y social o, como decía antes, como un problema individual?

Lo que tienen en común todos los casos es que se presentan como problemas subjetivos individuales. Es decir, problemas de trastorno mental. "Algo me pasa a mí en mi cabeza que tengo ansiedad y depresión". Ese es el discurso y el autodiagnóstico. Casi todos lo traen. Dicen que tienen una ansiedad o una depresión muy grande que les impide ir a trabajar. No identifican que el trabajo les provoque los síntomas, sino que los síntomas les impiden trabajar. Esa es la presentación sistemática de todos los casos. Obviamente, ante esa presentación, a no ser que una sea muy consciente de los entornos laborales en los que nos movemos y tenga la mirada muy puesta en los determinantes sociales de la salud mental, se tiende a entender que efectivamente lo que le ocurre a esa persona tiene que ver con su serotonina, por lo que necesita un antidepresivo o un ansiolítico. Hace falta abrir una brecha epistémica para introducir el discurso que diga: "Oye, ¿cómo estás en el trabajo?". Hace un par de semanas, una trabajadora me decía que no entendía por qué le presionaban tanto en el trabajo, si ella era muy flexible. Cuando le pregunté qué era ser flexible me respondió que todos los días se iba tres horas después de su hora de salida y que trabajaba los fines de semana. Le dije que eso no es flexibilidad, sino abuso laboral, y le sorprendió. Jamás se le había ocurrido porque en los entornos laborales en los que nos encontramos las condiciones de explotación y precarización son la norma, no la excepción.

Una intervención eficaz sería que esos problemas no llegaran a salud mental, conseguir que ningún trabajador precarizado, explotado o abusado llegue a salud mental

¿Y España está preparada para abordar el deterioro de la salud mental desde la perspectiva que explicas y no como uno meramente sanitario? Parece que la Comisión va por este camino...

El problema es que ahora mismo las situaciones de abuso laboral tienen poca salida realista más allá de que te produzca un sufrimiento psíquico y estés de baja, con una cierta protección institucional. Es una manera medicalizada de proteger al trabajador, pero es una perversión del sistema, es utilizar mal ambas partes: la de protección y la médica. Cuando desde lo sanitario damos respuesta a un problema social, lo que hacemos es convertirlo al lenguaje sanitario, así que inevitablemente contribuimos a que esos problemas sociales se sigan entendiendo como problemas de salud y no sociales, laborales o de violencia de género. La intervención eficaz sería que esos problemas no llegaran a salud mental, conseguir que ningún trabajador precarizado, explotado o abusado llegue a salud mental.

¿Y qué herramientas podría tener?

Es la paradoja que nos encontramos en consulta. Yo puedo introducir una narrativa más social en la que aclaramos que lo que le ocurre al paciente es el resultado de una situación de abuso laboral o de precariedad, pero no por eso el paciente deja de tener ansiedad o depresión. Es verdad que se reconduce y por lo menos ya no se vive de manera tan estigmatizante, porque deja de ser un problema individual para enmarcarse dentro de una situación social. Tanto es así, que los síntomas se viven de manera distinta. Sin embargo, incluso introduciendo esta narrativa más justa socialmente, los pacientes no tienen recursos. Ni económicos, para demandar a la empresa, ni de organización, mucho menos en ese momento en el que están destrozados psíquicamente. Pero es que ni siquiera conocen los recursos a los que tienen derecho, y ese es un problema muy grande que me encuentro con frecuencia. No saben que pueden acudir a un sindicato, al comité de empresa, a un abogado laboralista... No son conscientes de que eso existe ni conocen sus derechos laborales. ¿Cómo nos va a extrañar entonces que cualquier problema lo entiendan como personal?

No todos los sufrimientos deberían ser susceptibles de trabajarse desde la salud mental. Eso es poner tiritas. Hay que ir al origen del problema

Sin embargo, aun así, parece que cada vez se habla más de la salud mental condicionada por los determinantes sociales y los aspectos laborales. No obstante, a veces se dice que quien lo denuncia, en su mayoría jóvenes, pertenecen a una "generación de cristal". ¿Tiene sentido decir eso? ¿La precariedad ha aumentado o hay más conciencia frente a ella?

El modelo de precariedad, temporalidad, inseguridad laboral e impunidad para poder exigir a los trabajadores más de lo que se debería ha aumentado, sobre todo después del covid. La pandemia ha sido una excusa para poder precarizar muchos puestos laborales. Después de que se haya depuesto la demanda y de que se haya normalizado el consumo previo, lo que encontramos es que varias empresas que habían reducido trabajadores no han vuelto a contratar para tener el mismo número que antes. Esto supone un mayor grado de explotación, pero los trabajadores que se quedan tienen mucho miedo al paro o al despido y a la crisis social en la que estamos. Mi sensación es que la precariedad ha aumentado y eso hace que la sensación sea de mucha más inseguridad. La diferencia es que nos encontramos en un entorno social que tiende a entender desde lo médico cualquier problema que exista. Sería distinto si la ansiedad y la depresión provocadas por problemas laborales se denominaran frustración, cabreo, indignación y tristeza. En ese caso probablemente lo manejaríamos de manera distinta porque por eso no vas al psiquiatra ni al psicólogo. El hecho de que se medicalice hace que se pueda ver como una fragilidad mayor porque somos una sociedad de enfermos que, claro, pide ayuda a los técnicos de la enfermedad. Podemos entender “generación de cristal” como una que está tendiendo a identificar el sufrimiento que tenemos, y eso es importante. Identificar los problemas y ponerlos en común no nos hace una "generación de cristal", sino que es una generación más sensible y autoconsciente.

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Ahora bien, al discurso extendido de visibilización de la ansiedad y la depresión, que está muy bien, siempre le sigue una respuesta que es "pide ayuda", "vete al médico", y no todos los sufrimientos sociales deberían ser susceptibles de trabajarse desde la salud mental. Eso es poner tiritas. Hay que ir al origen del problema.

La salud mental ya estaba absolutamente desbordada. Si todos los sufrimientos sociales y humanos los tienen que recoger los técnicos del sufrimiento psíquico, es absolutamente inabarcable

Ese discurso del "vete al médico" ha provocado que cada vez más gente acuda a terapia, sea por un problema individual o social. ¿Puede hacerse cargo la salud mental actual de todos los problemas que le llegan?

La salud mental ya estaba absolutamente desbordada. Si todos los sufrimientos sociales y humanos los tienen que recoger los técnicos del sufrimiento psíquico, es absolutamente inabarcable. Los recursos de salud mental llevan en un estado de extrema precariedad desde hace muchos años, sobre todo en la Comunidad de Madrid. De hecho, entre los años 2000 y 2018 lo que vimos fue una desinversión que provocó que el presupuesto y la ratio de trabajadores descendiera. En 2018 vimos que se cambiaba un poco la tendencia, pero sobre todo invirtiendo en ámbitos hospitalarios, no en comunitaria, que son los centros de salud mental que operan como eje. Estos ámbitos, mucho más volcados en la comunidad, están cada vez con menos recursos y más demanda. Por supuesto que hace falta una inversión, pero una ingente. Ya hacía falta hace mucho tiempo.