Sobre la primaria dura de estilo británico

Gaspar Llamazares

Las declaraciones del consejero de Sanidad de Madrid sobre el modelo futuro de una primaria pura de enfermería nos regresan al tiempo del botiquín y la casa de socorro de tiempo antes de la aparición del ambulatorio. Con ello parecería que a Ruiz Escudero tan solo le ha traicionado el inconsciente, pero en realidad se trata de algo más: una táctica más de división del colectivo sanitario frente a la movilización de los médicos de primaria, al tiempo que una apuesta estratégica por una alternativa low cost frente al modelo integral de atención primaria del decreto y de la ley general de sanidad vigentes desde mediados de los años ochenta y provenientes de la declaración de Alma Ata.

En paralelo, aparece, y no precisamente por casualidad, una tarifa del gobierno andaluz para la concertación de los servicios que incluye por primera vez la atención primaria, en previsión de que por alguna razón sobrevenida, entre las que baraja una nueva pandemia que haga necesario concertarla.

En este sentido, la pandemia del covid-19 no es la causa última, sino el antecedente más cercano del deterioro de la sanidad pública en la mayor parte del mundo, incluidos los sistemas más universales, equitativos y resilientes como nuestro Sistema Nacional de Salud que también han sido víctimas primero de las políticas de estabilización y más recientemente de la de austeridad a raíz de la crisis financiera.

Así, con motivo del estrés asistencial provocado por la pandemia, en estos últimos años se han desbocado las listas de espera y han entrado en crisis en especial la atención primaria y los servicios de urgencias, tanto en los países pioneros del Estado del bienestar como Gran Bretaña como en el más tardío de nuestro propio país, afectando en especial allá donde los recortes y las privatizaciones habían ido más lejos.

No en vano es en Madrid donde el malestar se extiende en particular con las huelgas y manifestaciones en defensa de la atención primaria, que también el presupuesto sanitario público está entre los más bajos, tanto en general como en particular en la atención primaria, provocando que, como consecuencia, sea mayor el número de cartillas por médico y pediatra, una mayor presión asistencial y de tiempo de espera y en consecuencia la menor adherencia de los residentes y de los profesionales de familia que prefieren el hospital, la gestión e incluso la salida del país al trabajo en los centros de salud. 

Todo empezó con la movilización de los profesionales de las urgencias extrahospitalarias en el final de la pandemia, ya que previamente habían sido desmanteladas también con la excusa de la pandemia, en el caso concreto de Madrid para vestir de personal sanitario el hospital Zendal y para centralizar la campaña de vacunación del covid-19.

La causa es la puesta en marcha de los centros de urgencia sin contar para ello con el personal necesario, algo que se pretende paliar mediante el protocolo publicado por la CAM para los llamados puntos de atención, en el que ya se prevé la composición de una parte de ellos solo con enfermería, tan solo con el complemento de la atención telemática.

Ya entonces se trataba de una mezcla del NHS Direct británico, como servicio de consulta e información telefónica y telemática que también orienta en caso de urgencia, y de los centros de atención inmediata (walk-in centres), que están liderados por enfermería.

Tampoco ésta ha sido la primera vez en que el gobierno de Madrid intenta emular las reformas del NHS de los gobiernos conservadores británicos. Existe el precedente de la propuesta de los centros de atención de hace una década, que también estaban liderados por enfermería. Un primer intento del entonces consejero de sanidad Lasquetti que, ante las resistencias de la Marea Blanca de entonces, finalmente tuvo que retirar su propuesta y al cabo de un tiempo dimitir.

Más tarde, y sin solución de continuidad, se ha encadenado la ya larga movilización en defensa de la atención primaria con la huelga médica durante los últimos meses y dos manifestaciones multitudinarias de ciudadanos y sanitarios. La respuesta a todo ello por parte del ejecutivo madrileño ha sido el bloqueo de la negociación y de cualquier acuerdo con la intención de romper la resistencia y derrotar a la representación sindical de los médicos. Un hecho incomprensible para una derecha que siempre los ha considerado poco menos que de los suyos.

No es lo mismo un triaje, por muy especializado que sea y por muy especializada que sea la enfermería, con una atención o una derivación a otro nivel del sistema sanitario, que una atención integral por parte de un equipo pluridisciplinar

Tampoco los intentos actuales de los gobiernos conservadores de deteriorar para luego privatizar la sanidad pública son novedosos. La construcción de la nueva red hospitalaria en el periodo de Esperanza Aguirre ha sido una oportunidad de oro para separar la financiación pública de la provisión de servicios y para introducir el modelo de gestión privada primero en el nivel hospitalario y más adelante en los centros de especialidades e incluso en el conjunto de un área de salud. Una privatización en un tiempo récord y sólo superada por Cataluña.

También entonces se intentó poner en marcha el experimento de una serie de centros de atención primaria que gozasen de autonomía y contratasen sus servicios con el Servicio Madrileño de Salud. En definitiva, una privatización pura y dura en la línea de la medicina general de las reformas privatizadoras de la sanidad británica y de las entidades de base asociativa del servicio catalán de salud.

Lo cierto es que tanto el fraccionamiento de los equipos de atención primaria en diversos niveles de atención que van de lo más básico en los puntos de cuidados a la atención telemática y a la medicina ambulatoria, como pasos previos a la urgencia hospitalaria, como la configuración de los centros médicos como empresas que contratan con el sistema de salud y forman parte del accionariado no solo han supuesto la introducción de nuevas barreras, con los consiguientes problemas de accesibilidad, sino que han deteriorado el enfoque global y con ello la calidad de la asistencia sanitaria pública. Los estudios sobre evolución de las patologías crónicas en Gran Bretaña y de atención al parto en Holanda así lo acreditan. 

Porque no es lo mismo un triaje, por muy especializado que sea y por muy especializada que sea la enfermería, con una atención o una derivación a otro nivel del sistema sanitario, que una atención integral por parte de un equipo pluridisciplinar que abarca desde la promoción de salud a lo preventivo y a la atención médica que incluya la exploración, el diagnóstico, la prescripción, la baja laboral y en su caso la derivación a la atención especializada.   

De nuevo, como se ha concluido en los últimos congresos de atención primaria organizados a nivel nacional e internacional en que la atención primaria española servía de ejemplo junto a la danesa, queda claro que el problema no está en que sea un modelo de otro tiempo sino en su falta de financiación, de personal y de equipamiento para su efectiva aplicación. He ahí el reto de los gobiernos progresistas de las CCAA en el ámbito de sus competencias sanitarias, así como del respaldo del gobierno central en materias propias como la estabilidad laboral, la reforma en marcha del Estatuto marco y en la planificación de la formación especializada. Todo ello en defensa del modelo de atención primaria sin que haya que esperar al tan manido como improbable pacto de Estado por la sanidad pública.

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Gaspar Llamazares es fundador de Actúa

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