Qué médicos deseamos que nos traten

Una noticia nos ha sorprendido últimamente: han quedado plazas libres para determinadas especialidades, tras el examen MIR 2024, aun cuando se han tomado medidas para facilitar una mayor adjudicación.  

El examen MIR es una prueba competitiva en la que, dependiendo del resultado obtenido, se elige especialidad. Ni que decir tiene que es importantísimo obtener un buen resultado, si se quiere acceder a una plaza, sobre todo de las especialidades más solicitadas. Para conseguirlo, los estudiantes de medicina inician esta preparación antes de terminar la carrera. La forma más usual, y con mejores resultados, es inscribirse en una academia especializada, lo que lleva un coste entre 2.000 y 4.000 euros. Y no solo eso, sino que, desde el momento mismo de iniciar la preparación, las horas de estudio, los simulacros y las clases adicionales hacen del último año de Medicina y de los meses hasta el examen, un tiempo de enclaustramiento y dedicación al estudio que suele requerir unas 12 horas diarias o más, sin apenas días libres.  

En este contexto de esfuerzo e inversión, sorprende todavía más que habiendo sacado suficiente puntuación para ello, no se elijan algunas de estas plazas y se renuncie a ocupar un puesto de trabajo. ¿Cuáles son las plazas que no se ocupan? ¿Y cuáles son las especialidades más solicitadas?

La gran mayoría de las plazas no ocupadas corresponden a la especialidad de Medicina de Familia, de las que hay una amplia oferta y necesidad. Tampoco tienen mucho éxito las plazas de Medicina Preventiva, ni las de Medicina del Trabajo, que representan un número menor.  En cuanto a las más solicitadas, y esta predilección se ha venido a establecer en los últimos años, son por este orden: Dermatología, Cirugía Plástica y reparadora y Oftalmología. 

Echemos una mirada a un tema relacionado.  En el último examen MIR. Una pregunta, la 84, ha despertado bastante indignación entre los profesionales. La cito textualmente:

Médico de 50 años que con frecuencia acumula retraso de 2 horas en la consulta, creando algún conflicto, aunque es el que tiene menor cupo de pacientes. Empieza su jornada laboral antes de la hora para planificar y adelantar su trabajo, pero siempre es el último en salir. Explica: “no soporto dejar algo a medias, soy muy perfeccionista, tengo muchas cosas que hacer además de las visitas (burocracia, papeleos) y no tengo tiempo para nada más. No sé cómo lo hacen mis compañeros que tienen familia, aficiones... Yo no tengo tiempo ni para ir al gimnasio. Los fines de semana me quedo en casa, descansando. No tengo vida social.' A la exploración se aprecia una preocupación por los detalles, el orden y las normas, una incapacidad para discernir lo que es urgente y prioritario de lo que no lo es, una conducta inflexible y una incapacidad para delegar. ¿Cuál de las siguientes sería la orientación diagnóstica?: 

1. Trastorno esquizoide de la personalidad. 

2. Trastorno narcisista de la personalidad. 

3. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. 

4. Trastorno de la personalidad no especificado. 

Respuesta del ministerio: 3

Después de comentarlo ampliamente con colegas de mi entorno, me he sentido en la obligación de analizar con un poco de calma qué encerraba esa pregunta y sobre todo la respuesta que se dio por acertada. 

¿Qué nos dolía o indignaba tanto a muchos de nosotros que nos hemos dedicado durante tanto tiempo a esta profesión? ¿Cómo es que se etiqueta de patológico un comportamiento que parece más bien preocupación e interés por los pacientes? Está claro que la pregunta no ofrece ninguna respuesta que no sea etiquetar como enfermo, enfermo psiquiátrico más exactamente, a este médico. ¿Y qué mensaje llega con esa pregunta a los futuros MIR? 

Si finalmente me he decidido a comentarlo en público, es porque considero que no es algo inocente. 

En el aprendizaje y en el entrenamiento clínico, escribir y revisar las historias, atender a lo que se nos cuenta y a lo que la exploración y las pruebas aportan es una tarea delicada, minuciosa, que requiere mucha atención y tiempo, porque las conclusiones no son definitivas casi nunca, y la toma de decisiones es un juego complejo de probabilidades y balances daño/beneficio. Por eso es un arte, no solo una ciencia. Es cierto que los algoritmos de toma de decisiones son de gran ayuda. Soy una entusiasta de ello, y he participado en su elaboración. Pero como aprendí de mis maestros, colocar en una casilla la realidad y decidir en base al diagrama de flujo es algo en perpetua reconsideración, no una ley divina, y debe de repensarse en cada caso en particular, sobre todo si la evolución del paciente no es la previsible. Todo este proceso, repito, lleva tiempo y dedicación.

Examinemos ahora esa “normalidad” que la pregunta propone. El médico debería llegar a su hora (no antes), ver a cada enfermo en el tiempo establecido (minutos insuficientes), no generar retrasos (nada de pensar o explorar si le demora), y salir a tiempo (no importa lo que haya hecho con el paciente), además es patológico que dedique tiempo en casa a seguir en el tema médico. Curar, mejorar o consolar ya no son objetivos del ejercicio de la medicina. Cumplir las listas de citas (amplias y con menos tiempo por paciente cada vez) y pedir pruebas son los verdaderos objetivos, porque, ¡atención! Eso es lo que se va a medir. En base a ello se establece si un médico o un servicio es “eficiente”. Más enfermos vistos y más pruebas.  Ese es el valor. 

Lo patológico (ver pacientes como sea, pero rápido), se establece en ese contexto como normal. Interesarse, pensar, ya no es normal; entretiene, es patológico. El médico de la pregunta 84 sufre un trastorno. A ver si os enteráis, futuros especialistas. 

Si analizamos más a fondo, este mal no se da solo en la Medicina. Harmut Rosa, un filósofo y sociólogo que busca comprender nuestro tiempo, ofrece alguna explicación: es la enfermedad de nuestro tiempo. Más cada vez, se podría llamar. 

Además, como en la medicina es difícil medir curaciones, no digamos mejorías y ni hablar de consuelos, midamos número de pacientes vistos y pruebas pedidas. No importa si el no dar solución a los problemas o no ayudar al paciente a enfrentar lo que no tiene solución genera más visitas en menos tiempo, (aquí hay un mundo de posibilidades organizativas en el que no tengo espacio para entrar). Si el paciente vuelve, o va a otro médico, o pasa de la pública a la privada o viceversa, estará bien. Así aumentan nuestros números, objetivo que en realidad medimos. 

Parece un relato distópico, pero es realismo puro. Muchos lectores tendrán la experiencia de ir de aquí para allá buscando alguien que por fin los escuche, quizá ese médico de la pregunta 84, el más buscado muchas veces por los enfermos (y, paradoja, también por los propios compañeros médicos y por los gerentes cuando necesitan atención médica).

Quiero manifestarme a favor de que una especialidad tan importante como la Medicina de Familia se valore adecuadamente. Es importante que comprendamos que evitar la enfermedad o tratarla en sus estadios iniciales es siempre mejor y más barato que curarla si aparece o se agrava

En algunos ambientes se ha dado por hecho que el médico de la pregunta 84 es un médico de familia. No es extraño, pues es en el ejercicio de esta especialidad donde, más probablemente, se pueden dar las condiciones que lleven a un médico o a una médica a convertirse en el enfermo de la pregunta 84: citas diarias de hasta 60 o más pacientes, tareas burocráticas añadidas. Aunque no es el único escenario. Las consultas de muchas otras especialidades sufren también sobrecargas casi imposibles de gestionar.

Y hay algo más que incide en la desvalorización de la Atención Primaria, donde se ejerce esta especialidad. Mientras que en otros contextos es la gravedad lo que hace resaltar la importancia del acto médico, la Medicina de Familia se ocupa sobre todo de manejar al paciente, incluso al sano, para que nunca se llegue a producir la gravedad, o la enfermedad: un diabético bien controlado no llegará al coma, un hipertenso que se trata adecuadamente en este primer nivel no tendrá un ICTUS, una hipercolesterolemia bien manejada evitará un infarto. Esto, además de en salud, también se traduce en ahorro. Pero si no se pone en valor, no lo tendrá. Y en el contexto que nos movemos, ni se mide ni se cuenta. Es el caso del tabaquismo; tratar el cáncer de pulmón pareció prioritario, durante demasiado tiempo, a tomar las medidas antitabaco que tantos de ellos hubiesen evitado.  

No sé si será por esta visibilidad de los resultados, o por el menor riesgo de entrar en la patología del médico de la 84, por lo que los mejores números en puntuación del MIR han cambiado de preferencia a la hora de elegir especialidad. Si se tratase de elecciones personales, lo más probable es que no se repitiesen estas preferencias en los últimos años y no fuesen tan distintas de las que se elegían décadas atrás cuando la Medicina Interna, algunas otras especialidades médicas o la Medicina de Familia eran preferentes. Cada uno puede reflexionar sobre el tema y preguntar sobre sus razones a los futuros especialistas que tenga en su entorno. 

He tenido mis dudas antes de escribir esta carta. Pero como médico no quiero dejar de intentar, si no curar o paliar, al menos consolar a los que sienten un profundo malestar por la respuesta a la pregunta 84, que no se retiró finalmente a pesar de ser muy cuestionada. Y también como médico y como paciente quiero manifestarme a favor de que una especialidad tan importante como la Medicina de Familia se valore adecuadamente. Es importante que comprendamos que evitar la enfermedad o tratarla en sus estadios iniciales es siempre mejor y más barato que curarla si aparece o se agrava. Eso es lo que se hace desde la Medicina de Familia, desde la Epidemiología y la Salud Pública y desde la Medicina Preventiva, especialidades estas últimas que tampoco han sido especialmente deseadas en la última elección. 

No dar las herramientas adecuadas, entre ellas el tiempo, para el ejercicio de la profesión es algo que no debería ocurrir, pero estigmatizar como enfermo a quien intenta, a pesar de las dificultades actuales, ejercer dignamente, es algo sobre lo que deberíamos reflexionar, tanto más cuando vemos el efecto que esto tiene en los jóvenes que empiezan a ejercer y en su elección de especialidad. 

Algo tiene que cambiar y debería ser cuanto antes. Animo a considerarlo a todos los que tienen responsabilidades, a todos los implicados, porque, como cualquiera de nosotros, también van a ser pacientes.  

Isabel Cienfuegos es neumóloga, escritora y paciente de la sanidad pública.