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Crisis del coronavirus

Policías antes que enfermos crónicos: la falta de ensayos clínicos empuja a España a otro dilema ético con la vacuna

Una caja con viales de AstraZeneca.

La Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial de Salud decidió, a propuesta del Ministerio de Sanidad, evitar la vacuna de la farmacéutica AstraZeneca para mayores de 55 años. No porque haya evidencia de que no funciona en esta franja de edad, sino porque no hay evidencia suficiente de que sí funciona. Habrá que esperar a que la empresa concluya su ensayo clínico en Estados Unidos, que sí que incluye a voluntarios mayores. Tras la decisión, había que decidir a quién administrar el fármaco. Y se abrió uno de los múltiples dilemas éticos que deben sortearse según avanza la estrategia de vacunación: ¿mejor inmunizar a personal esencial, que se expone al contagio en su trabajo diario, o mejor a quienes tienen más posibilidades de enfermar gravemente y morir por el covid, como hipertensos, personas con diabetes o enfermos crónicos de otras dolencias? Los técnicos se han decantado por la primera opción y las comunidades autónomas han dado su visto bueno. No ha sido una decisión sencilla, pero tampoco ha habido explicaciones sobre por qué se han ignorado o descartado las peticiones de médicos y especialistas en la materia. 

Descartados los mayores de 55 (aunque la Comunidad de Madrid, en su línea de confrontación, anunció este miércoles que no está de acuerdo), la duda pivotaba sobre a quién inocular las dosis de la solución de AstraZeneca. En el documento, la Comisión de Salud Pública explica por qué ha descartado a personas con enfermedades graves, o inmunodeprimidas: no fueron incluidas en el ensayo clínico. Por lo que, aunque no debería haber problema, no se puede asegurar con toda certeza que no sufran efectos secundarios o que el producto no genere la suficiente inmunidad. "Los ensayos clínicos valorados en la autorización de la vacuna no incluyeron personas con enfermedades de alto riesgo de complicaciones por covid-19, como inmunosupresión grave, enfermedad cardiovascular no controlada, enfermedades hepática, renal, metabólica/endocrina y neurológica graves, así como embarazadas", se puede leer en la actualización de la estrategia, disponible aquí

Sin embargo, el propio documento reconoce que otras personas "con otras comorbilidades" que tienen más posibilidades de sufrir un cuadro grave de covid-19 sí formaron parte de los ensayos clínicos de la farmacéutica británica. "Estos estudios sí incluyeron un 39,3% de participantes de personas con otras comorbilidades, como enfermedades cardiovasculares, enfermedades respiratorias o diabetes". No van a ser priorizadas, por el momento, en la estrategia de vacunación.

Las vacunas de ARN mensajero, las de Pfizer y Moderna, seguirán administrándose a sanitarios de primera línea, dependientes no institucionalizados, usuarios de residencias de mayores y, posteriormente, a los mayores de 80 años; simultáneamente, la solución de AstraZeneca se inyectará a personal sanitario y sociosanitario "no incluido en los grupos priorizados previamente", así como "colectivos cuya función es esencial para el buen funcionamiento de la sociedad": fuerzas y cuerpos de seguridad y docentes y personal de educación infantil, necesidades educativas especiales, primaria y secundaria. Independientemente de su edad o comorbilidades. Se quedan fuera los trabajadores de supermercados y otros establecimientos de servicios básicos que deben mantenerse abiertos sea cual sea el nivel de restricciones anti-covid. 

El documento titulado Estrategia de vacunación frente a COVID19 en España incluye un capítulo denominado "Justificación ética de la priorización actual", en el que se asegura que "urge reforzar la protección de los más vulnerables". Sin embargo, posteriormente se hace referencia al "principio de reciprocidad" que, entienden los expertos, "exige proteger especialmente a quienes soportan importantes riesgos y cargas adicionales por la COVID-19 por estar dedicados a salvaguardar el bienestar de los demás, incluida la salud".

Uno de los participantes en la comisión, el especialista en Medicina Preventiva Jaime Jesús Pérez, explica que este principio ha sido el que ha pesado para decidir vacunar a población esencial por encima de enfermos crónicos. "En principio, la estrategia realmente priorizaba antes a este tipo de personas [los enfermos crónicos]. Y se prefiere que, por los principios éticos que la estrategia explica, vayan primero las que han estado en servicios de primera linea. En general, todos han estado durante toda la pandemia dándolo todo. Es un poco como los sanitarios, pero en otro ámbito". El experto justifica que los trabajadores de supermercado hayan quedado fuera a pesar de que cumplan el "principio de reciprocidad": no hay dosis suficientes por ahora. "Con todo los grupos que se han incluido vamos a tardar en cubrirlo. No hay que despertar demasiadas expectativas... incluso con estos grupos van a ser complicado. Es mejor ir poco a poco".

El Ministerio de Sanidad, a preguntas de infoLibre, ha declinado ofrecer explicaciones sobre este criterio: "En la Comisión de Salud Pública están representadas todas las comunidades autónomas y de ahí salen los acuerdos y los documentos finales. Las discusiones que en ellas se mantienen son internas y de trabajo", aseguran. La ministra, Carolina Darias, ha asegurado que los responsables del trabajo mantienen "criterios éticos robustos". Varios expertos habían pedido en los últimos días priorizar a las personas con enfermedades crónicas. Y, según adelantó el Diario de Sevilla, los técnicos barajaron priorizar a los enfermos crónicos. 

"Hasta el 40 o 50% de la población tiene una enfermedad que se puede considerar crónica. Hay que tener en cuenta que la estrategia de vacunación está enfocada a evitar el colapso sanitario, es decir, hay que inocular primero a las personas con mayor probabilidad de tener enfermedad grave por covid, que puede condicionar un ingreso hospitalario y el fallecimiento", aseguró a Redacción Médica el coordinador del Grupo de Trabajo de Cronicidad y Dependencia de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), Jesús Santianes. Otros especialistas pidieron incluir a personas con un Índice de Masa Corporal mayor a 40 o personas con cáncer, inmunodeprimidas, pero la comisión ha descartado a los segundos por la falta de ensayos clínicos suficientes.

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Lo fundamental sigue siendo vacunar a los más ancianos

Para el portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas) Manuel Franco, más allá de qué hacemos con las vacunas de AstraZeneca, "lo fundamental es acabar cuanto antes de vacunar a las personas mayores, de 70 para arriba, que en un país tan envejecido como el nuestro es un porcentaje muy alto de la población. Más del 86% de los fallecidos son personas de más de 70 años". Eso sí, cree que deberían priorizarse, además de policías, bomberos y profesores, a personal "que se dedica al mundo de la alimentación", también al sector de la paquetería o al de los envíos a domicilio, como los riders, por estar también especialmente expuestos. No han sido incluidos, por el momento, en la estrategia. 

Por su parte, el presidente de la Asociación Nacional de Enfermería y Vacunas (Anevac), José Antonio Forcada, coincide en que llegar a abril con todas las personas mayores vacunadas es la máxima prioridad. Pero cree que no habría ninguna dificultad logística en vacunar antes a los que tengan enfermedades cardiovasculares, respiratorias o diabetes. "Los centros de salud tienen esos datos a través del historial clínico. Se utilizan en la campaña de vacunación antigripal. Además, esas historias se actualizan bastante, cuando vas a hacer cualquier consulta", por lo que el riesgo de dejar fuera a alguien que haya desarrollado una de estas dolencias y estén sin diagnóstico es mínima. En todo caso, y por el momento, tendrán que esperar.

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