Qué sabemos ahora sobre el virus que desconocíamos en marzo

Si a principios de año se presentaba como un virus de origen desconocido, los meses que se han ido sucediendo han dejado cada día más pistas sobre su comportamiento, su letalidad y la respuesta necesaria para combatirlo. El coronavirus dejó en cuestión de semanas de ser un fenómeno aislado al otro lado del mundo, para ser una amenaza inminente en todas las sociedades del planeta. En marzo aterrizó dentro de las fronteras estatales con más fuerza, tras la detección de los primeros casos en el mes de febrero. El covid-19 jugaba entonces con la ventaja de ser un enemigo prácticamente desconocido. Hoy, cinco meses después, el trabajo incesante de sanitarios e investigadores ha permitido un avance progresivo en materia de conocimiento.

Pedro Sánchez afirmaba este mismo martes que "conocemos mejor el virus", y aunque reconocía que "la evolución es preocupante", subrayaba la necesidad de "estar vigilantes pero también serenos, confiados de que los recursos y las capacidades de las comunidades autónomas son infinitamente superiores a las de hace algunos meses". Estos son algunos de los avances tejidos en este complejo semestre.

El papel de los asintomáticos

Si en algo ha habido un avance evidente es en lo relativo a los asintomáticos. Los rebrotes registrados este verano han estado esencialmente protagonizados por personas sin un cuadro de síntomas definido, una realidad vinculada esencialmente a las mejoras en el rastreo. Pedro Gullón, experto en salud pública y vocal de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), explica a infoLibre que el conocimiento respecto a las personas asintomáticas representa uno de los avances "más importantes" de los últimos meses. "Al principio parecía que no había, pero se ha demostrado que sí", dice al otro lado del teléfono, y añade que "aunque desconocemos si contagian más o menos, sí sabemos que tienen un rol importante en la cadena de transmisión". Esto significa, a su juicio, que "ya no sólo vemos la punta del iceberg", sino que apreciamos el grueso del problema y en la base "detectamos que los asintomáticos suponen una realidad importante".

Las evidencias demuestran que "ya no vamos tan a ciegas" y de hecho valoramos "la importancia del rastreo de contactos" en lugar de la "vigilancia pasiva" volcada únicamente en los síntomas compatibles, como ocurría en los primeros meses.

Javier del Águila, médico residente de Medicina Preventiva y Salud Pública en el Hospital de Móstoles (Madrid), recuerda que al principio no estaba claro qué papel jugaban y en marzo "era una de las preguntas que más se trataba de responder, si había transmisión asintomática o no". En un primer momento, reflexiona el médico, "no lo parecía, pero algunos modelos matemáticos apuntaban hacia ello y había algunos brotes que así lo sugerían". En abril se dieron a conocer "las primeras investigaciones de carga viral y ahí se vio que los asintomáticos también transmiten".

Coincide en el diagnóstico Joan Ramón Villalbí, portavoz de la Sociedad Española de Salud Pública (Sespas). "Es uno de los aspectos que más han cambiado; cuando esto empezó teníamos una idea muy vinculada a la anterior experiencia de virus SARS, que atacó mayoritariamente a ancianos y enfermos". Por este motivo, el esfuerzo de vigilancia "se centraba en ellos, mientras que por el camino se escapaba la realidad, y es que el covid-19 lo pueden transmitir las personas asintomáticas". Ahora, continúa el experto, "somos conscientes de que se puede contagiar antes de tener síntomas y también sin llegar a presentarlos nunca".

Abanico de síntomas

Precisamente el de los síntomas ha sido otro de los campos con mayor progresión en los últimos meses. Si en un principio las principales causas para dar la voz de alarma eran fiebre, tos y disnea, el abanico se ha ido ampliando conforme el virus ha ido ganando arraigo. "Antes tenían que estar prácticamente los tres síntomas para ser un caso sospechoso", explica Gullón, pero ahora "con un poco de febrícula o una diarrea de origen desconocido" ya existe la posibilidad de contagio.

Villalbí coincide en que "la fisiopatología de la infección es muy diversa y se expresa con síntomas muy distintos", siendo uno de los mayores progresos en el campo del conocimiento "la pérdida de sabores y olores como uno de los elementos que más se han referido". También ha habido avances en cuanto a la manera en que "se presentan los casos más graves, aquello que lleva a la gente al hospital y en consecuencia la manera de tratar" a las personas contagiadas.

En el estudio de los síntomas ahora tienen mayor peso "los asintomáticos y las personas con síntomas muy leves", lo que además se conjuga con la temporada de gripe y lo "complicado de distinguir" ambos virus. Gullón explica que contar con una mayor precisión en la detección de síntomas es positivo: cuanto más amplios sean, más posibilidades de identificar los contagios. Del Águila mira hacia el extremo de lo práctico y reconoce, sin embargo, una sombra de preocupación. "Al principio lo teníamos más fácil, hoy día prácticamente cualquier síntoma es susceptible de ser covid-19", dice al otro lado del teléfono. La consecuencia inmediata es la dificultad de un diagnóstico certero, especialmente cuando llegue el invierno y se reproduzcan los síntomas gripales. "Posiblemente se saturen los centros de salud y las urgencias", lamenta el médico.

Modo de transmisión y medidas

La información es mayor también en relación al modo de transmisión. "Hemos aprendido algunas cosas: en marzo pensábamos que el contagio se producía exclusivamente por contacto y ahora también sabemos que los aerosoles tienen un papel importante en la transmisión", detalla Pedro Gullón. Esto permite sentar nuevas bases para, dado el caso, un posible confinamiento de la población. De cara a las medidas de control, señala el epidemiólogo, "sabemos que estar en el espacio abierto es prácticamente seguro".

¿Qué ocurre con la permanencia del virus en las superficies? "Lo que se llama transmisión por contacto, aquella que identificamos con las gotitas, es la principal y la más importante en la medida en que ocurre en el momento inmediato", pero eso no significa que la transmisión a partir de las superficies haya quedado mitigada. En todo caso, matiza el experto, resulta más problemático "dar la mano que tocar una superficie", especialmente en un momento en que el uso de gel hidroalcohólico y la desinfección están normalizados.

Con el mismo grado de normalización cuenta ahora también el uso de mascarilla. "La transmisión por aire ha jugado un rol a favor del uso de las mascarillas y ha habido un cambio político", señala el epidemiólogo, quien sin embargo recalca que la mascarilla no es excluyente de otras medidas complementarias. El de la mascarilla, completa Joan Ramón Villalbí, ha sido un "tema mediado por el conocimiento y la disponibilidad de recursos". En marzo únicamente se disponía de "algunas pocas mascarillas muy filtrantes para el control de enfermedades respiratorias", mientras que ahora, a finales de agosto, "hemos aprendido que mascarillas más sencillas pueden también ser útiles, incluso las de tela, y al mismo tiempo sabemos que nos proporcionan una seguridad extra en la vida cotidiana".

Todas estas circunstancias han aportado además un grado de conocimiento en lo que se refiere al papel de los niños en la cadena de transmisión. Lo señala el portavoz de Sespas: "Condicionados por la experiencia de la gripe, en marzo y en abril pensábamos que los niños tenían un papel importante, pero ahora se ha visto que no, que raramente se contagian y que su papel es muy inferior al que pensábamos". El mayor estudio hasta el momento, realizado en un campamento de verano, determina que los más pequeños contagian el virus seis veces menos que la población general.

Brotes, reuniones familiares y espacios cerrados

¿Qué hay de los espacios más propicios al contagio? Pedro Gullón habla también de los "espacios cerrados y sin ventilación, con gente hablando sin mascarilla durante largo tiempo", como principal factor de riesgo a nivel espacial. "Hemos sido capaces de identificar brotes en el ocio nocturno, en las reuniones familiares y en los centros laborales", esencialmente en sitios cerrados. Todo ese conocimiento acumulado sirve para "actuar sobre ello" a través de medidas específicas, aunque el epidemiólogo echa en falta acciones más estrictas en el entorno laboral. "Parece que por las características propias de los centros laborales, sobre todo los más precarios, la transmisión cobra mayor relevancia", una realidad que "no tiene fácil solución", porque "los empresarios no quieren reducir la actividad y por el coste de los ERTE". Por otro lado, añade el experto, "en las oficinas no ha habido tantos brotes porque la gente ha estado teletrabajando, pero en los siguientes meses podríamos asistir a un aumento en la medida en que se produzca una reincorporación". En ese sentido, enfatiza, seguir con "el teletrabajo si es posible debería ser la regla general" para evitar los contagios.

Reinfecciones e inmunidad

Durante los últimos días ha cobrado peso una cuestión clave en el estudio del virus: las posibles reinfecciones. Una investigación de la Universidad de Hong Kong acaba de identificar el primer caso documentado de reinfección por covid-19 en el mundo, al que se han sumado otros en Holanda y Bélgica. No es la primera vez que se habla de una reinfección, explica Pedro Gullón, pero hasta ahora todos los avances en ese sentido se han anclado en la mera especulación. El de Hong Kong "es el primer caso documentado, se trata de una persona totalmente asintomática y habrá que investigar si ha contagiado o no", aunque los primeros indicios no descartan su capacidad de transmisión.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló este martes que las reinfecciones detectadas no son más que casos aislados que, por el momento, representan una cifra muy baja. También Villalbí expresa que, en esta materia, el grado de conocimiento es todavía muy precario y no permite conclusiones sólidas. "Sabemos que las personas que se han contagiado quedan protegidas durante un tiempo, pero no sabemos cuánto. Tampoco sabemos si los casos más graves desarrollan más defensas y los asintomáticos menos", expone. Los pocos casos documentados, por el momento, "necesitan aún mucho estudio".

"Desde luego lo que sí parece es que avanzamos en el conocimiento de la inmunidad", señala Gullón también apelando al consenso prácticamente consolidado en que "durante los meses posteriores tenemos inmunidad y anticuerpos que, mientras duren, hacen muy difícil volver a experimentar un contagio". Eso no significa que no existan dudas: si te puedes volver a contagiar más tarde o si puedes ser portador asintomático, cita el experto. Quedan, por tanto, preguntas fundamentales sin resolver. "Saber la capacidad de transmisión tiene mucha importancia para establecer el rastreo de contactos, porque si existen inmunoglobulinas no hará falta aislamiento". En todo caso, plantea, lo prudente dicta ahora mismo actuar pensando en un posible contagio respecto a todos los casos sospechosos o confirmados.

Del Águila comparte conclusiones. "El de las reinfecciones es nuestro mayor caballo de batalla", admite. Recuerda igualmente que "Corea del Sur estudió una serie de casos sospechosos, pero comprobó que eran pequeños restos del virus que seguían en el cuerpo, así que llegó un momento en que se negaba su existencia". Sin embargo, "estos días estamos conociendo nuevos casos" que requieren todavía de estudio. "Si a día de hoy sólo hablamos de estos casos entre millones, mi franca opinión es que por ahora la inmunidad, que no sabemos si es o no duradera, será suficiente, confiamos científicamente en ella".

El virus cambia: mutaciones y cepas

¿Qué sabemos respecto a las mutaciones del virus? Pedro Gullón aclara que el covid-19 tiene "una alta capacidad de mutar, pero por ahora se trata de mutaciones bastante pequeñas". En medio de las labores a la hora de trazar el origen de los casos, se ha podido estudiar "si la cepa es distinta de aquella que brotó en los países asiáticos, pero no parece que las disparidades genéticas estén determinando grandes diferencias". La gripe, por ejemplo, presenta mutaciones "tan grandes que entre una ola epidémica y otra no tenemos inmunidad", por eso la vacuna es anual. En ese sentido, es importante analizar si "en caso de reinfección por una cepa diferente el cuerpo detecta el virus y manifiesta síntomas".

También Villalbí explica que "el covid-19 va mutando y los investigadores están analizando" las diferentes cepas localizadas para determinar si "esas mutaciones pueden afectar a la capacidad de la vacuna". Por el momento, los trabajos hacia un posible remedio se centran en "los aspectos del virus más estables, lo que proporcionaría garantías durante un periodo prolongado".

En ese mismo sentido se expresa el médico residente, quien señala a las mutaciones como uno de los principales objetos de preocupación para los profesionales. "Hemos visto que presenta variaciones que permiten saber de qué región geográfica viene una cepa viral concreta, pero no tantas como para que el virus cambie como tal", expresa. Esas mutaciones, además, "se concentran en sitios muy específicos que no se verían afectados por una vacuna, que iría dirigida a zonas relativamente muy estables con muy poca tasa de variación". El médico hace una lectura positiva: "Esto es una gran noticia porque significa que una eventual vacuna podría ser suficiente para protegernos". Lo celebra con cautela, porque a día de hoy la realidad es que el virus "no ha pasado ni un año con nosotros y aún nos queda mucho por descubrir".

Sí entiende de clases

Y aunque el virus ha emergido como enemigo común a combatir en todos los rincones del planeta, lo cierto es que el tiempo ha dado la razón a quienes afirmaban que sí entiende de clases. No hay más que echar un vistazo a los barrios más afectados por el coronavirus: Villaverde, Carabanchel, Usera y Puente de Vallecas en Madrid. "Era algo evidente y ahora está más documentado", expone Pedro Gullón, quien constata una "diferente incidencia entre barrios, no sólo aquí, sino también en Estados Unidos o Suecia".

Tiene que ver, a su juicio, con lo laboral y lo familiar: aquellas personas en una "situación más vulnerable son a su vez quienes desempeñaban trabajos esenciales durante el confinamiento y quienes ahora mantienen la presencialidad". Al final, estima el epidemiólogo, "las clases altas tienen más posibilidad de teletrabajar". La afirmación está respaldada por un estudio del Ayuntamiento de Madrid elaborado durante la pandemia, cuyas conclusiones ponen sobre la mesa que los trabajadores con niveles más altos de renta accedieron al teletrabajo en un 70%, mientras que para las rentas inferiores a los 1.500 euros mensuales el porcentaje se redujo más de la mitad –entre un 22% y un 30%– . Sólo un 13% de las personas con unos ingresos por debajo de los mil euros pudieron optar al trabajo a distancia.

También tiene importancia el derecho a la vivienda: en los barrios obreros se reproducen los hogares "con menos habitaciones donde, en añadido, es probable que convivan personas de diferentes entornos".

Avance clínico y organizativo

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Por último, el epidemiólogo apela a los avances a nivel clínico y organizativo. En el plano clínico "ya sabemos lo que no funciona, eso ya es muy importante", sostiene. A su juicio, resulta clave "controlar las complicaciones más que eliminar el virus con fármacos". En cuanto a la organización de los recursos, "hemos sufrido muchísimos bandazos, se intentó muy rápidamente adaptar los espacios para tener más camas UCI" pero ahora prácticamente "todas las comunidades tienen un plan para reconvertir camas en 24 o 48 horas".

Del Águila habla desde el 'campo de batalla' y admite dudas en sus conclusiones. A la hora de tratar a las personas hospitalizadas "se han hecho multitud de ensayos, se sabe que hay algunas cosas que no son útiles, como la hidroxicloroquina, mientras otras siguen teniendo un papel un poco controvertido, como los corticoides o el remdesivir". En ese plano entra en juego "la enorme complejidad del contexto en el que un ensayo clínico tiene lugar, los sesgos de la selección, los propios sesgos de la ciencia o los intereses de la industria", todo ello parte de los obstáculos que han "hecho muy complicado tener un conocimiento claro". El virus, de alguna manera, ha puesto sobre la mesa "los límites de nuestro conocimiento científico, biomédico y los problemas a los que nos enfrentamos, fundamentalmente conflictos de interés". 

A nivel organizativo, el médico residente no entrevé grandes avances. "Hemos aprendido, pero hay problemas a la hora de implementar esos aprendizajes", esencialmente dificultades "en la gestión, económicas, organizativas o de recursos humanos". Ahora mismo, señala, "está claro que hay que prepararse para lo que viene en otoño, pero la administración no ha sido capaz ni de poner rastreadores". Lo cierto es que aunque el rastreo de los contactos ha experimentado avances, el servicio continúa presentando importantes carencias. A juicio de las voces consultadas esto demuestra no sólo falta de voluntad política, sino que evidencia también la urgencia de fortalecer una coordinación entre salud pública y atención primaria, vital de cara a las futuras oleadas del virus.