Blindar la gestión del SNS y recuperar el orgullo de la sanidad pública
Promulgar una ley que blinde la gestión directa del Servicio Nacional de Salud(SNS) fue una de las propuestas que la ministra de Sanidad, Mónica García, formuló en su intervención ante la Comisión de Sanidad del Congreso de los diputados, a finales de enero de 2024
Dicha propuesta quedó encuadrada dentro del primero de los tres grandes objetivos que el Ministerio de Sanidad se propone llevar a cabo en esta Legislatura: recuperar el orgullo de la Sanidad Pública; afrontar los retos del siglo XXI y ensanchar la cartera de servicios.
La gestión directa de la sanidad pública es necesaria, en opinión de la ministra, para asegurar la cobertura universal y la aplicación del principio de universalidad, principios derivados de la Ley General de Sanidad de 1986, primera piedra del proyecto que estableció la salud como la joya de la corona del Estado de Bienestar. Recuperar el orgullo de la sanidad pública es volver al espíritu de la ley de 1986.
“Los proyectos de la ministra van en la buena dirección y los que están en contra del proyecto ya se han puesto en marcha” comentó Pedro Sabando, uno de los dirigentes socialistas vinculado a la aplicación de aquella ley, en la presentación del libro póstumo del Dr. Javier Rey, La pandemia: Un ensayo de cogobernanza a nivel federal, en el Ateneo de Madrid el 19 de febrero pasado.
Revisar la privatización del sistema sanitario
Blindar la gestión directa del SNS exige plantearse el papel de la sanidad privada compatible con un modelo que tiene como objetivo la cobertura universal. Algunos representantes políticos presentes en la Comisión de Sanidad reprocharon a la ministra no haber hecho mención a la colaboración público privada en su intervención. A buen entendedor pocas palabras bastan...
Representantes de asociaciones patronales sanitarias afearon a la ministra haber mencionado estudios referentes a las consecuencia derivadas del incremento de la actividad sanitaria privada en el sector público. El más conocido de ellos de la Universidad de Oxford, publicado en la revista especializada The Lancet Public Health en julio de 2022, analizó el impacto de la privatización de los servicios en 173 áreas sanitarias del Reino Unido entre 2013 y 2020, tras una ley de 2012 que propició la privatización.
Las tasas de mortalidad tratable se estancaron y empezaron a subir el primer año estudiado, rompiendo la tendencia a la baja que se había mantenido durante la década anterior. La gráfica recogida por Metges de Catalunya es reveladora. La mortalidad cae en picado desde 2006 hasta 2012, pero comienza a subir a partir de 2013 situándose en 2018 a un nivel similar al registrado en 2009. Los autores del estudio concluyen que el incremento anual de un punto porcentual en las externalizaciones al sector privado se corresponde a un aumento de la mortalidad evitable del 0,38% o de 0,29 muertos por cada 100.000 habitantes e año siguiente.
No existe en España un estudio similar para examinar las consecuencias del aumento de los conciertos con hospitales privados durante los últimos años. La organización Oseki (iniciativa para el derecho a la salud) ha publicado un extenso informe firmado por Anna Giné y Unai Martin titulado ¿Qué riesgos tiene la privatización sanitaria? en el que se afirma que la privatización de la sanidad pone en riesgo la salud de la población y la equidad en el acceso a la salud. Se recoge en el artículo una amplia bibliografía sobre el problema.
¿Es la salud una mercancía?
Michael J. Sandel, en su libro Lo que el dinero no puede comprar, se plantea la pregunta siguiente: ¿Por qué nos preocupa que vayamos a una sociedad en la que todo está en venta? Y se responde, por dos motivos: uno es la producción de desigualdad y el otro la corrupción.
En una sociedad en la que todo está en venta, la vida resulta más difícil para las personas con recursos modestos. Cuantas más cosas puede comprar el dinero, más importancia adquiere la abundancia o su ausencia. Cuando el dinero sirve para comprar más y más cosas, influencia política, cuidados médicos, una casa en una urbanización segura, la distribución de ingresos y riqueza cuenta cada vez más. La mercantilización de todo ha abierto aún más la brecha de la desigualdad.
Hablar de corrupción en este contexto es hablar de la tendencia corrosiva de los mercados, porque los mercados no sólo distribuyen bienes, sino que también expresan y promueven ciertas actitudes respecto a las cosas que se intercambian. Cuando decidimos que ciertos bienes pueden comprarse y venderse, decidimos, al menos de manera implícita, si es apropiado tratarlos como mercancías, como instrumentos de provecho y uso.
Algunas de las cosas buenas de la vida son corrompidas o degradadas si las convertimos en mercancías. Para decidir cuál es el sitio del mercado y cómo mantenerlo a distancia, hemos de decidir cómo valorar los bienes como salud, educación, naturaleza, arte, deberes cívicos. Se trata de cuestiones políticas y no meramente económicas.
Sin darnos cuenta, añade Sandel, hemos pasado de tener una economía de mercado a ser una sociedad de mercado, lugar donde las relaciones sociales están hechas a imagen del mercado.
La sociedad española, según los estudios de opinión, valora muy positivamente tener una sanidad pública universal, lo que permite deducir que para esta sociedad la salud puede no ser una mercancía. La pregunta es si se está respetando o no ese sentir mayoritario de los españoles. También es cierto que teniendo esa valoración, muchos de esos españoles votan a partidos que están haciendo todo lo posible por privatizar la sanidad pública.
¿Medicina pública o medicina privada?
Antonio Sitges-Serra, catedrático de Cirugía de la Universidad Autónoma de Barcelona, ha planteado de una forma muy clara este dilema en su libro Si puede no vaya al médico, analizando las virtudes y defectos de una y otra. Resumimos aquí algunos de sus planteamientos.
Los pros de la sanidad pública: además de financiada solidariamente, la medicina pública garantiza el acceso a la asistencia médica, con independencia del estatus social, el género, el poder adquisitivo, la procedencia o las creencias. Es un gran logro de nuestra civilidad.
A diferencia de los sistemas liberales, en los que la sanidad se la debe pagar cada uno de su bolsillo, o a través de compañías aseguradoras con ánimo de lucro, la medicina pública tal y como se entiende, por ejemplo, en España, Reino Unido o Suecia, no busca beneficio económico y, sobre el papel, es la que mejor cuida de la población, evitando los abusos comerciales y el sobretratamiento, asegurando la equidad de acceso.
Los defectos: los criterios que operan en la gestión sanitaria, opina Sitges-Serra, son primariamente políticos, secundariamente económicos y en último lugar profesionales. La financiación pública ha ido paralela a la aparición de una burocracia político-sanitaria cuyo crecimiento ha sido imparable y muy oneroso. Además, la gestión de la gestión de la sanidad refleja el cortoplacismo y el clientelismo característicos de la política de poca perspectiva.
Para el autor que estamos citando, las listas de espera no son un problema coyuntural sino estructural, y se pregunta y se responde porque las listas de espera son inherentes a los sistemas públicos: por la limitación del gasto sanitario impuesto por las prioridades políticas, la fiscalidad y la riqueza del país; por las bolsas de ineficiencia que provocan lentitud en la maquinaria asistencial; y por un exceso de demanda debido, a su vez, en tres factores: la gratuidad de los servicios, las campañas de diagnóstico precoz del cáncer y la hiperfrecuentación médica de una población hipocondriaca.
En cuanto a la medicina privada, el mayor inconveniente que cualquier ciudadano encuentra es el coste: por modesto que sea, supone siempre un esfuerzo para la economía familiar. La medicina privada trabaja con el presupuesto de cierta desigualdad. Trabaja, asimismo, sobre el presupuesto del beneficio o el lucro para las instituciones y profesionales que se dedican a ella, lo cual es una tentación para el abuso y el fraude.
No obstante, el doctor Sitges-Serra opina que en el futuro la medicina pública y la privada se aproximarán buscando más personalización y eficiencia en el primer caso, y mayor rigor científico y ético en el segundo. Lo más importante es que ambos sistemas convivan sin complicidades corruptas ni puertas giratorias.
El hecho de que existan sistemas sanitarios mixtos no implica necesariamente que estén mezclados. Una mejor definición y delimitación de cada una de las dos modalidades de atención médica y un régimen racional de incompatibilidades resultan fundamentales para evitar que la politización acabe por desprestigiar por completo la medicina pública, o que la codicia y el sobretratamiento descrediten el ejercicio privado.
Mejor hablar de sistemas mixtos que de colaboración público-privada
No se puede hablar de colaboración público-privada si uno de los modelos se beneficia sin contrapartidas de la aportación del otro, que es lo que están consiguiendo algunas de las políticas privatizadoras impulsadas en algunas Comunidades Autónomas singularmente en la Comunidad de Madrid.
Por ello, es mejor hablar de sistemas mixtos con una mejor definición y delimitación de cada una de las dos modalidades, como propone el doctor Sitges, que de colaboración público privada. Conviene analizar lo que está sucediendo en tres facetas de esa mezcla de lo público y privado, como son los conciertos, el mutualismo administrativo y el doble uso de ambas modalidades. Todo ello, con la finalidad de debatir los obstáculos existentes para cumplir los objetivos de blindar la gestión directa del SNS y recuperar el orgullo de la sanidad pública, definidos por la ministra de Sanidad.
Para el caso de los conciertos, el incremento de estos con entidades privadas significa que la sanidad pública no es capaz de atender adecuadamente las demandas sanitarias de los ciudadanos, reflejadas sobre todo en las listas de espera que en la actualidad, según datos aportados por la ministra, afectan a 819.964 ciudadanos.
La necesidad de racionalización y disminución en su caso de los conciertos, obliga a la sanidad pública, en primer lugar, a aumentar sus recursos y personal pero también obliga a la profesionalización de la gestión y al incremento de la eficiencia de esos recursos materiales y humanos. Como ejemplo negativo, la desorganizada y e ineficiente utilización de los quirófanos en algunos hospitales públicos.
La anunciada pero nunca llegada reforma del Estatuto Marco es indispensable para esa mejora de la gestión, aprobando un nuevo Estatuto que regule el acceso, y formación de los profesionales así como su carrera profesional, y unas retribuciones adecuadas a su desempeño. Sin olvidar una regulación estricta de las incompatibilidades ya que algunas de hecho en la actualidad no son defendibles bajo ningún punto de vista, en la opinión de quien esto escribe y como puede comprobar cualquier ciudadano.
Es satisfactorio que en el Ministerio de Sanidad actual sean conscientes de estos problemas. Sería deseable que la misma preocupación se extendiera a todas las Comunidades Autónomas para evitar lo que algunos llaman la gestión confederada, que no federal. Es decir un tipo de gestión que aumenta las desigualdades sanitarias entre los españoles y entre los profesionales de unas comunidades y otras.
Algunas de las cosas buenas de la vida son corrompidas o degradadas si las convertimos en mercancías. Hemos de decidir cómo valorar bienes como la salud, educación, naturaleza, arte, deberes cívicos. Son cuestiones políticas y no meramente económicas
El mutualismo administrativo, el caso de MUFACE
Hoy día no es posible plantearse la desaparición súbita del mutualismo administrativo, ya que ello conllevaría más problemas que los que se pretenderían solucionar. Sin embargo, la situación sobre todo en el plano financiero de la Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE) la principal y más numerosa de la tres mutualidades administrativas es preocupante.
Las aseguradoras Adeslas, Asisa y DKV, se vienen quejando de sus pérdidas en los conciertos para la asistencia sanitaria de los mutualistas de Muface. En concreto cifran sus pérdidas en el trienio 2021-2024 en 600 millones de euros que reclaman a la mutualidad. Asimismo plantean que el concierto que se está negociando para el trienio 2025-2027 sea de revisión anual con un incremento de las pólizas cada año de un 10 %.
En cifras, si se asume esa reivindicación de las aseguradoras, significa pasar en el actual trienio de un coste previsto de 3571 millones de euros a 4171 millones, por el incremento de 600 millones exigidos por las aseguradoras, cifra que el presupuesto de MUFACE no contempla. Atender a la reivindicación de las aseguradoras, es decir, comenzar a negociar el nuevo concierto a partir del coste real del trienio actual que es de 4171 millones ó 1390 millones por año, tiene las consecuencias que se describen en el párrafo siguiente.
Para 2025 y supuesto un incremento del 10% de las pólizas, la base de negociación que plantearán las aseguradoras será de 1529 millones de euros, es decir un coste por mutualista de 1396 euros (suponiendo invariable el número de mutualistas afectados 1.095.373). De esta forma y siguiendo el mismo método, en el conjunto del trienio el coste total seria de 5059 millones de euros es decir un 41% más que lo presupuestado para el trienio 2021-2024.
El gobierno, los sindicatos y las aseguradoras tendrán que buscar una salida negociada al problema financiero planteado que no es pequeño. Exigir al estado y a los mutualistas activos una mayor participación en sus cuotas (aportación estatal y de los mutualistas a la financiación) resulta de difícil justificación, dado que la espiral de costes no se detendrá.
Una solución parcial podría ser lo que se hizo en 2011 para clases pasivas. A partir de ese año las nuevas promociones de funcionarios pasaron a estar incluidos en el Régimen General de la Seguridad Social y cotizar en el mismo para su pensión de jubilación. De la misma forma, las nuevas promociones de funcionarios quedarían incluidas en el SNS, quedando MUFACE como un organismo a extinguir, atendiendo hasta su fallecimiento a los mutualistas actuales. En todo caso son cuestiones a debatir.
El doble uso de la sanidad pública y privada
El 25% de la población española aproximadamente tiene suscrito una póliza con aseguradoras de salud en la actualidad, con diferentes coberturas según el monto de la prima abonada.
De acuerdo a un estudio de la Fundación Idis de 2023, en el año 2022 el total de pólizas en España era de 9.455.000 (sin contar las pólizas del mutualismo administrativo). Según el mismo estudio, dichas pólizas supusieron un desembolso total de 7430 millones de euros, lo que se traduce en un valor medio de 786 euros por cada prima o póliza.
La práctica total de los suscriptores de una póliza privada son beneficiarios también del sistema público, por lo que pueden acudir a éste para cualquier enfermedad u optar por la sanidad privada, si es que su póliza cubre la enfermedad o tratamiento que necesiten. No existen estudios sobre el uso que los poseedores de pólizas privadas hacen de uno y otro sistema, y qué enfermedades son tratadas en uno u otro.
La fundación Idis ofrece el dato de gasto sanitario privado por asegurado en 2022 que fue de 559 euros anuales, lo que significa un beneficio del 23% por cada póliza. En la versión de la fundación, dicho gasto individual multiplicado por el número de tenedores de pólizas, es decir un total de 5285 millones de euros, es la cantidad que el sistema público se habría ahorrado gracias a la existencia de la sanidad privada.
Es una afirmación demasiado tajante en la medida en que no conocemos si el recurso a la sanidad privada es, en todos los casos, por la falta de asistencia en la pública o por otros factores, ya que nos faltan datos sobre el comportamiento de los beneficiarios del doble uso. En 2021, el gasto de asistencia sanitaria medio de toda la población española fue de 1532 euros (sin contar los gastos de farmacia y del mutualismo administrativo) de acuerdo a los datos proporcionados por la Estadísticas de Gastos Sanitarios del Ministerio de Sanidad, cantidad que refleja el gasto real para asistencia por habitante.
El sistema privado a través de pólizas por aseguradoras, no podría subsistir ni ofrecer la cuantía de primas que ofrece ni obtener los beneficios que obtiene, si no existiera un sistema público que ofrece la garantía de sostener los gastos totales de sus beneficiarios, y no únicamente los parciales, que son los que cubren las aseguradoras. El sistema privado a través de aseguradoras será siempre un sistema complementario que no debería obtener sus beneficios gracias al deterioro del sistema público.
Por todo ello es muy importante que el programa del Ministerio de Sanidad anunciado por la actual ministra, pueda ser llevado a cabo en esta legislatura con el apoyo de partidos, asociaciones y ciudadanos, devolviendo el orgullo a la sanidad pública.
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Julián Lobete Pastor es socio de infoLibre.
