Por Pepe Reig
FJGF es un ciudadano de un país democrático, pero fue internado el 2 de mayo de 2007 en un centro hospitalario contra su voluntad y permaneció allí hasta que, diecinueve días después, recibió el alta médica. Esta medida de “internamiento involuntario urgente por trastorno psiquiátrico”, prevista en la Ley de Enjuiciamiento Civil (art. 763.1), fue ratificada por el juzgado de 1ª Instancia número 16 de Granada y después por la sección quinta de la Audiencia Provincial.
Pero FJGF era, después de todo, ciudadano de un país democrático y el Tribunal Constitucional le amparó en Sentencia dictada el 2 de julio de 2012, decretando que había sido “privado ilegalmente de su libertad”, toda vez que no se habían respetado los requisitos legales del internamiento involuntario, los plazos y los informes psiquiátricos, ni se le informó de sus derechos.
Este de los internamientos involuntarios es, a un tiempo, una pieza clave de la teoría de los derechos humanos y un nudo gordiano para la psiquiatría moderna. En el cruce de estos dos mundos podría encontrarse un índice fiable de la calidad de nuestra democracia. Y el examen no es del todo satisfactorio.
Internamientos Psiquiátricos Involuntarios
Dejando de lado las pesadillas más o menos cinematográficas sobre internamientos instados por familiares para despojar al paciente de sus bienes, o las crueldades soviéticas sobre manicomios para disidentes, no cabe duda de que estamos ante un delicado asunto, no por invisible menos real.
Los trastornos mentales son más frecuentes en Europa que el cáncer o las patologías cardiovasculares. Según el Ministerio de Sanidad, el 9% de la población padece trastornos mentales y el 15% los padecerá. De modo que puede presumirse que la regulación sobre el internamiento psiquiátrico, consentido o no, tendrá efectos sensibles sobre la vida de un número importante de ciudadanos.
En la normativa española, los ingresos por trastorno mental pueden ser urgentes u ordinarios (dependiendo de la manifestación patológica que los provoca) y también voluntarios e involuntarios (dependiendo de si se producen o no con consentimiento del paciente).
Aunque la iniciativa pueda originarse fuera del dispositivo sanitario (por ej.: en la familia o la administración), el ingreso de urgencia debe ser indicado por el médico y requiere una autorización judicial a posteriori, que trata de salvar la relativa suspensión de garantías que conlleva el “no consentimiento” del paciente. Urgencia aquí sólo puede significar necesidad de inmediata intervención médica, ya que en nuestro ordenamiento no cabe la finalidad de “aislamiento preventivo”.
El internamiento urgente es el que ofrece más dudas jurídicas, pero es también el más frecuente. En Italia, por ejemplo, el ordinario, es decir, con informe médico ex ante, ni siquiera está previsto y en Alemania apenas se da.
En un proceso donde se ponen en juego derechos y responsabilidades tan sutiles, se hace imprescindible una claridad procedimental que los profesionales no siempre encuentran, por eso se han desarrollo protocolos de actuación reglados que intentan objetivar la toma de decisiones:
* Cuadro 1 (pulsar para ampliar)
Lo que el protocolo no ha podido evitar es una vertiginosa caída en la “calidad” del ingreso, una vez que éste se hace inevitable. Los profesionales más conscientes denuncian allá donde pueden prácticas como el aislamiento familiar, la incomunicación, la videovigilancia, etc. del paciente, en claro abuso de ley.
Los requisitos
Desde el punto de vista del derecho todo es cuestión de requisitos. Así al menos lo han visto los convenios internacionales que España suscribe y las recomendaciones de organismos como la ONU (Convención sobre Derechos de las personas con Discapacidad, art. 14). Recomendación R (83) 2 del Comité de Ministros del Consejo de Europa sobre protección legal de las personas que padecen trastornos mentales, internadas como pacientes involuntarios. Sentencias del Tribunal Europeo de Derechos Humanos. Convenio Europeo para la Protección de los Derechos Humanos y las Libertades Fundamentales (Arts. 5.1e y 5.4), etc. etc.
En nuestro propio ordenamiento, desde la Constitución (art. 17) hasta la Ley General de Sanidad (14/1986), Ley de Autonomía del Paciente (41/2002) y Ley de Dependencia (39/2006) y también el Estudio y Recomendación del Defensor del Pueblo sobre la situación jurídica y Asistencial del Enfermo Mental (1991) señalan las condiciones de cualquier privación de libertad y, en particular, las del delicado proceso de internamiento sanitario: trastorno psíquico (indicación médica), situación de urgencia (necesidad de inmediata intervención médica), necesidad de la medida (no simplemente oportunidad de la misma), proporcionalidad (congruencia y temporalidad de la media) y beneficio del paciente.
No es igual en todas partes. Como muestra la siguiente Tabla, las legislaciones de nuestro entorno coinciden en mencionar dos de tres requisitos a la hora de legitimar el internamiento, pero no en cuáles.
(Cuadro 2: pulsar para ampliar)
El debate socialHuyendo probablemente del viejo concepto de la “peligrosidad social”, la legislación sanitaria española no menciona el requisito de “peligro para sí mismo o para terceros”, salvo en casos de enfermedades infecto-contagiosas, pero es habitual que se utilice de facto. En nuestra legislación la “finalidad del internamiento ha de ser exclusivamente sanitaria” (Barrios Flores) y terapéutica, ni preventiva ni punitiva, y finaliza cuando su necesidad desaparece.
El debate público, sin embargo, discurre por otros derroteros. Desde el punto de vista de la ciencia médica, puede decirse que el internamiento involuntario, como cualquier terapia sin consentimiento del paciente, constituye en el fondo un fracaso del sistema, ya que una red adecuada de asistencia comunitaria habría debido evitarlo o, al menos, reducir su frecuencia al mínimo. Sin embargo, las políticas conservadoras en algunas comunidades autónomas y las tendencias ahora dominantes en el Ministerio de Sanidad, prefieren destinar recursos a la hospitalización, en detrimento de la asistencia comunitaria y psicosocial. Se vuelve así a un paradigma biologicista –centrado en el enfermo y sus patologías–, en vez del más desarrollado paradigma bio-psicosocial –que atiende al paciente en su medio y trata también las “circunstancias” y el contexto que le enferman.
Esto explica que, partiendo de una legislación común equilibrada en el balance entre lo jurídico (derechos del paciente) y lo clínico (la búsqueda de la salud), la realidad de la salud mental en España se haya ido diferenciando por Comunidades. Castilla la Mancha (al menos hasta hace bien poco) y sobre todo Andalucía eran consideradas avanzadillas de la asistencia comunitaria, con redes bien nutridas de ambulatorios, viviendas tuteladas, talleres ocupacionales y servicios de apoyo al empleo, clubes y empresas sociales y unidades completas en equipamiento y personal. Mientras que, por ejemplo, la Comunidad Valenciana ha ido incrementando las plazas de reclusión de estancias medias y largas, habilitando en torno a mil plazas, de las que más de 300 en centros (CEEM) donde los enfermos mentales conviven con mayores, lo que se considera terapéuticamente inapropiado. Como es de suponer, tal incremento de recursos de hospitalización se ha hecho a costa de lo que hubiera debido invertirse en unidades asistenciales, que no han crecido en 15 años, programas de atención domiciliaria, programas de Tratamiento Asertivo Comunitario, etc. Una red en la que la Comunidad Valenciana es claramente deficiente.
Ese retroceso desde lo asistencial y comunitario hasta lo hospitalario se contradice abiertamente con la tendencia europea a la “desinstitucionalización” que comenzó a mediados del pasado siglo en medio de la crítica generalizada al “manicomio-asilo”. Esa corriente tiene hoy continuidad en el llamado modelo biopsicosocial y comunitario, que promueve la articulación de redes asistenciales y de reinserción, arraigadas en el entorno social del paciente. En esta filosofía se mueve la muy activa Asociación Española de Neuropsiquiatría, cuyo comité de Ética y Legislación se ha venido pronunciando críticamente tanto frente a una posible ley específica de internamiento psiquiátrico, que a buen seguro descompensaría el delicado equilibrio de derecho y salud, como contra los intentos conservadores de implantar el TAI, o Tratamiento Ambulatorio Involuntario. Este colectivo ha hecho también bandera contra la anunciada reforma del Código Penal, que amenaza con reintroducir el concepto de “peligrosidad social” despreciando de un plumazo el arduo combate contra la estigmatización del enfermo mental. Igualmente la Unión Europea de Médicos Especialistas viene apostando por el tratamiento extrahospitalario no obligatorio frente a la escasa eficacia de los internamientos y tratamientos ambulatorios involuntarios.
Pero incluso, desde un punto de vista jurídico-constitucional, está siendo cuestionado el procedimiento previsto para los internamientos no voluntarios. En efecto las sentencias del Tribunal Constitucional 131/2010 y 132/2010 han declarado inconstitucional la actual regulación por falta de rango normativo, es decir, porque al involucrar derechos fundamentales no puede regularse con leyes ordinarias, sino orgánicas. Esto es lo que el Tribunal Constitucional ha dicho y repetido (STC 129/1999 y STC 132/2010) aunque calificando esta situación de “inconstitucionalidad diferida”, para no declarar la nulidad de la norma.
El Comité de Expertos de la Convención de la ONU sobre Derechos de las Personas con Discapacidad ha ido más lejos aún al recomendar a España que “adopte medidas para que los servicios médicos, incluyendo todos los servicios relacionados con la salud mental, se basen en el consentimiento otorgado con conocimiento de causa por el interesado”.
Desde las plataformas de usuarios se pronuncian no sólo en contra de los internamientos involuntarios, sino de todo tratamiento no consentido. La revista Esfuerzo, del movimiento de Psiquiatrizadxs en lucha es categórica: “¿dónde queda esta última expresión de la autonomía del psiquiatrizado que es el derecho a rechazar el tratamiento?” Las ideas de autonomía del paciente no sólo promueven la voluntariedad de los tratamientos sino la participación e influencia del sujeto en la descripción y el tratamiento de su caso. En este sentido se ha pronunciado la Red mundial de Usuarios y sobrevivientes de la Psiquiatría.
¿Falta de legislación o falta de recursos?
El equilibrio entre derechos fundamentales y salud es un índice de calidad que nuestra democracia no debería perder. Los profesionales de la salud mental, los jueces, los pacientes y familiares encuentran importantes déficits en la regulación de los internamientos involuntarios. Ello les obliga a navegar en el proceloso mar de la casuística, pero, excluida por consenso la regulación específica para enfermedades mentales, sólo queda la Ley orgánica y la inclusión de estos supuestos en la Ley de Autonomía del Paciente.
Con todo, la correcta regulación legal de los tratamientos e ingresos involuntarios no podrá conjurar por completo el peligro de vulneración de derechos fundamentales, mientras no se reduzca la frecuencia de los casos de ingreso o tratamiento involuntario y eso, con el retroceso al paradigma institucional y con la reedición del obsoleto estigma de la “peligrosidad social”, no está en absoluto garantizado.
* Cuadro 1. Algoritmo de ingreso involuntario según el artículo 763 de la LEC (tomado del Manual de Gestión Clínica y Sanitaria en Salud Mental).
* Cuadro 2. Elaboración propia con datos de Barrios Flores, L.F. (2012) “El ingreso psiquiátrico involuntario de carácter urgente: una revisión, tras la STC 141/2012, de 2 de julio”. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría, 32 (116).
Para saber más:
- AEN. Propuesta de regulación de los ingresos involuntarios.
http://www.aen.es/docs/prop_regulacion_ti.pdf
- STC 132/2010, de 2 de diciembre. Cuestión de inconstitucionalidad 4542-2001
http://www.boe.es/buscar/doc.php?id=BOE-A-2011-274
- Ferreros Marcos, Carlos-Ely (2007). Salud Mental y derechos humanos: la cuestión del tratamiento ambulatorio involuntario. Madrid: Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad.
http://www.a-alonsoquijano.org/saludmental.php
- Convención de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas Con Discapacidad
http://www.udg.edu/Portals/9/SPD/convencinonu.115.pdf
- Defensor del Pueblo. Derechos humanos y salud mental. Nov 2010 (monográfico)
http://www.defensordelpueblo.es/es/Prensa/Dia/Revistas/Numeroespecialsaludmental.pdf
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